Sabtu, 25 Maret 2017
ANATOMI FISIOLOGI
Payudara normal
mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong lemak, pembuluh
darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral ats kelenjr payudara,
jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut penonjolan
Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar
yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus
lactiferous. Diantara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga diantara kulit
dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobules
tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamnetum cooper yang memberi rangka
untuk payudara.
Perdarahan payudara
terutama berasal dari cabang a. perforantes anterior dan a.
mammaria interna, a. torakalis lateralis yang bercabang dari a.
aksilaris, dan beberapa a. interkostalis.
Persarafan kulit payudara
diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus saraf
simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan
penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.
intercostalis dan n. kutaneus brakius medialis yang
mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.
Penyaliran limfe dari payudara
kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama
dari bagian yang sentral dan medial dan adapula penyaliran yang ke
kelenjar interpectoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50
buah kelenjar getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena brakialis.
Jalur limfe lainnya
berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang
pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila
kontralateral, ke m. rectus abdominis lewat ligamentum
falsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral.
Fisiologi Payudara
Payudara merupakan
kelenjar tubuloalveolar yang bercabang-cabang, terdiri atas 15-20 lobus yang
dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus mempunyai duktus
ekskretorius masing-masing yang akan bermuara pada puting susu,
disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel kuboid selapis
yang rendah, lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel
kuboid berlapis, kemudian bermuara ke duktus laktiferus yang
berakhir pada putting susu.
Ada 3 hal fisiologik yang mempengaruhi payudara, yaitu :
a.
Pertumbuhan dan involusi
berhubungan dengan usia
b.
Pertumbuhan berhubungan
dengan siklus haid
c.
Perubahan karena
kehamilan dan laktasi
DEFINISI
Ca mammae merupakan tumor
ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam
kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara
(Wijaya, 2005).
Kanker payudara adalah
sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada
akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker
tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase pada bagian-bagian tubuh
lain. Metastase bias terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas
tulang belikat. Seain itu sel-sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru,
hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005)
Ca mammae (carcinoma
mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan
jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Ca mammae adalah
tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di
dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada
payudara. (Medicastore, 2011)
Ca mammae adalah suatu
penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal
menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono, 2006).
Carsinoma mammae atau kanker payudara adalah
neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang tidak
memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat
bermetastase ( Soeharto Resko Prodjo, 1995).
Kanker payudara adalah terjadinya gangguan
pertumbuhan yang ganas yang terjadi pada jaringan payudara. Kanker
biasanya terdiri dari gumpalan yang keras dan kenyal tanpa adanya
batas. Mungkin adanya garis asimetris antara kedua payudara.Bila
kanker sudah
berkembang, tanda-tanda akan lebih nyata sepeti jaringan menjadi
merah,borok,membengkak dan kanker terlihat dengan jelas.
Kanker payudara merupakan salah satu kanker
yang terbanyak ditemukan di Indonesia.Biasanya kanker ini ditemukan pada
umur 40-49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas (Arif
Mansjoer, Kapita selecta kedokteran Edisi 2 ).
Kelenjar susu merupakan
sekumpulan kelenjar kulit. Pada lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar
dari buatannya ke arah aksila, disebut tonjolan spence atau ekor payudara.
Setiap payudara terdiri
atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke
papila mammae, yang disebut duktus laktiferus.
Pendarahan payudara
terutama berasal dari cabang arteri Perforantes Anterior dari arteri Mammaria
Interna, arteri torakalis yang bercabang dari arteri aksilaris dan beberapa
arteri Interkostalis.
Penyaliran limf dari
daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh
mammaria interna, juga menuju ke aksila kontra lateral, ke m. rektus abdominis
lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontra
lateral. (Sjamsuhidajat,
2004)
KLASIFIKASI
Pentahapan mencangkup
mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan pada keluasan penyakit.
Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena hal ini dapat membantu
tim perawatan kesehatan merekomendasikan pengobatan terbaik yang ada,
memberikan prognosis, dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik
dilakukan dalam petahapan penyakit. Pemeriksaaan dan prosedur ini mencankup
rontgen dada, pemindaian tulang, dan fungsi hepar, pentahapan klinik yang
paling banyak digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM
yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan bukti
adanya metastasis yang jauh.
Tumor primer (T) :
Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba
tumor
T1 :Tumor <>
T1a : Tumor <>
T1b :Tumor 0,5 – 1 cm
T1c :Tumor 1 – 2 cm
T2 :Tumor 2 – 5 cm
T3 : Tumor diatas 5 cm
T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke
dinding thorax atau kulit
T4a : Melekat pada dinding dada
T4b : Edema kulit, ulkus,
peau d’orange
T4c : T4a dan T4b
T4d : Mastitis karsinomatosis
Nodus limfe regional (N)
:
Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
N0 : Tidak teraba kelenjar axila
N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat
N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama
lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
Metastas jauh (M) :
Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan
M0 : Tidak ada metastase jauh
M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar
subklavikula
Kanker payudara mempunyai
4 stadium, yaitu:
1.
Stadium I
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada
payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.
2.
Stadium IIa
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.
- Stadium IIb
Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.
- Stadium IIIa : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh.
- Stadium IIIb
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan
keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula
atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan
edema pada tangan.
Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa
juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer.
Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan
lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.
- Stadium IIIc : Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral.
- Stadium IV : Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau tulang rusuk.
ETIOLOGI
Sebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui
secara pasti (Price & Wilson, 1995), namun ada beberapa teori yang
menjelaskan tentang penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu:
·
Mekanisme hormonal
Steroid endogen (estradiol & progesterone) apabila mengalami perubahan
dalam lingkungan seluler dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi ca
mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589).
·
Virus
Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa
abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
·
Genetik
Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage
genetic” autosomal dominan (Reeder, Martin, 1997).
Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17
mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan (Reeder,
Martin, 1997).
mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada
klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar,
1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).
·
Defisiensi imun
Defesiensi imun
terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon yang
berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan
meningkatkan aktivitas antitumor .
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun
beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker
payudara, yaitu :
a.
Tinggi melebihi 170 cm
b.
Masa reproduksi yang
relatif panjang.
c.
Faktor Genetik
d.
Ca Payudara yang
terdahulu
e.
Keluarga : Diperkirakan 5 %
semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan bila 3 anggota
keluarga terkena carsinoma mammae.
f.
Kelainan payudara (
benigna ) : Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah
ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah menderita yang porliferatif
sedikit meningkat.
g.
Makanan, berat badan dan
faktor resiko lain
h.
Faktor endokrin dan
reproduksi : Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun,
Menarche kurang dari 12 tahun
i.
Obat anti konseptiva oral : Penggunaan pil
anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun mempunyai resiko lebih besar
untuk terkena kanker.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala umum Ca mamae adalah :
·
Teraba adanya massa atau
benjolan pada payudara
·
Payudara tidak simetris /
mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul pembengkakan
·
Ada perubahan kulit :
penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu, mengkerut seperti kulit
jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara
·
Ada perubahan suhu pada
kulit : hangat, kemerahan , panas
·
Ada cairan yang keluar
dari puting susu
·
Ada perubahan pada puting
susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi retraksi
·
Ada rasa sakit
·
Penyebaran ke tulang
sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah meningkat
·
Ada pembengkakan didaerah
lengan
·
Adanya rasa nyeri atau
sakit pada payudara.
·
Semakin lama benjolan
yang tumbuh semakin besar.
·
Mulai timbul luka pada
payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta puting susu
seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam.
·
Kulit payudara menjadi
berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange).
·
Benjolan menyerupai bunga
kobis dan mudah berdarah.
·
Metastase (menyebar) ke
kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain
PATOFISIOLOGI
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu
proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan
promosi:
A.
Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing
sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu
agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi
(penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang
sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya
yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen.
bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk
mengalami suatu keganasan.
B.
Fase Promosi
Pada tahap
promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas.
Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.
karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari
sel yang peka dan suatu karsinogen).
Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian
pada wanita karena kanker (Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum
diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya
keganasan pada mammae, yaitu:
·
Mekanisme hormonal,
dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen dan progesterone yang dihasilkan
oleh ovarium mempengaruhi factor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare,
2002). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel mammae
.
Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai peninmgkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.
Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai peninmgkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.
·
Virus, Invasi virus
yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel
yang sedang mengalami proliferasi.
·
Genetik
Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya
“linkage genetic” autosomal dominan.
Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom
17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya
transformasi malignan.
mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada
klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar,
1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).
·
Defisiensi imun
Defesiensi imun
terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon yang
berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan
meningkatkan aktivitas antitumor. Gangguan proliferasi tersebut akan
menyebabkan timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada
system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel
atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi
stroma. Kanker butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal
menjadi massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang
mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan menimbulkan rasa nyeri,
seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan
terjadi ulserasi pada kanker lanjut. Pertumbuhan sel terjadi
irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe dan melalui aliran darah.
Dari saluran limfe akan sampai di kelenjer limfe menyebabkan terjadinya
pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan edema
limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange). Penyebaran yang terjadi
secara hematogen akan menyebabkan timbulnya metastasis pada jaringan
paru, pleura, otak tulang (terutama tulang tengkorak, vertebre dan panggul).
Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita kehilangan progersif
lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang sangat,
anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi
kanker.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.
Pemeriksaan labortorium
meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma,
Pemeriksaan sitologis
B.
Test diagnostik lain:
·
Non invasive: Mamografi,
Ro thorak, USG, MRI, PET
·
Invasif : Biopsi, Aspirasi
biopsy (FNAB), True cut / Care biopsy, Incisi biopsy, Eksisi
biopsy
C.
Pemeriksaan penunjang
dapat dilakukan dengan :
·
Pemeriksaan payudara
sendiri
·
Pemeriksaan payudara
secara klinis
·
Pemeriksaan manografi
·
Biopsi aspirasi
·
True cut
·
Biopsi terbuka
·
USG Payudara, pemeriksaan
darah lengkap, X-ray dada, therapy medis, pembedahan, terapi radiasi dan
kemoterapi.
KOMPLIKASI
Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe
(limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati.
Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu:
a.
metastase ke jaringan
sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darahkapiler ( penyebaran limfogen
dan hematogen0, penyebarab hematogen dan limfogen dapat mengenai hati, paru,
tulang, sum-sum tulang ,otak ,syaraf.
b.
gangguan neuro varkuler
c.
Faktor patologi
d.
Fibrosis payudara
e.
Kematian
PENATALAKSANAAN MEDIS
1.
Pembedahan
a.
Mastectomy radikal yang
dimodifikasi
Pengangkatan payudara
sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot
pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat
atau tidak diangkat.
b.
Mastectomy total
Semua jaringan payudara
termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus
axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.
c.
Lumpectomy/tumor
Pengangkatan tumor dimana
lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya
3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.
d.
Wide excision/mastektomy
parsial.
Exisisi tumor dengan 12
tepi dari jaringan payudara normal.
e.
Ouadranectomy.
Pengangkatan dan payudara
dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor.
f.
Radiotherapy
Biasanya merupakan
kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapi tunggal.
Adapun efek samping: kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena
inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.
g.
Chemotherapy
Pemberian obat-obatan
anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek samping: lelah, mual,
muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.
h.
Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat
golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase. Dapat juga dengan
dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi endokrin
lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
S. C, Smeltzer. Brenda G, Bare.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC
